Metodologia de evaluacion cardiovascular
Screening cardiovascular
Diferentes instituciones internacionales elaboraron screening cardiovasculares. La federación argentina de medicina del deporte (famedep) elaboró pautas básicas para la certificación de aptitud, de donde se distinguen tres tipos de certificaciones: de salud, pre-participativos y de aptitud. Estas dos últimas dirigidas a deportistas en general y atletas basados en el interrogatorio, examen clínico, otros estudios de acuerdo a deportes y edad y la determinación de las capacidades físicas específicas al tipo de deportes. Estas recomendaciones no son obligatorias y puede ser realizado solamente por los médicos.
También el colegio americano de medicina del deporte (acsm) (2) ha desarrollado un cuestionario de salud para todos los individuos que desean realizar actividad física. Este cuestionario es muy útil porque puede ser autorrealizado o administrado por profesionales médicos y no médicos. Si bien este cuestionario fue desarrollado primariamente para la población en general, puede ser extrapolado a los deportistas y ayudar al médico no especializado en la realización del examen (anexo).
En italia también desarrollaron un screening para los deportistas en general y los atletas de elite. El mismo consta de una completa historia clínica, examen cardiovascular, ecg de reposo y de esfuerzo y ecocardiograma. Este examen es obligatorio por ley y los médicos deportólogos son los únicos autorizados para realizarlo. Los costos son cubiertos por el estado y el propio deportista dependiendo de la edad.
También la sociedad americana del corazón (aha) (1) desarrolló a través de un panel de expertos recomendaciones para realizar un screening en atletas competitivos y sugiere realizar una completa y cuidadosa historia personal y familiar y un examen físico cardiovascular. El objetivo es identificar una enfermedad cardiovascular, que pueda provocar o progresar o tener riesgo de ms. Estas recomendaciones han sido realizadas para la evaluación de atletas secundarios y universitarios (high schools y collegiate athletes), antes de permitirle participar en deportes organizados. Estas recomendaciones no son obligatorias en usa y pueden ser realizado por personal médico y/o paramédico debidamente entrenado.
Nosotros podemos extrapolar las recomendaciones de aha, a atletas de diferentes edades, a los participantes de deportes recreacionales vigorosos o intensos y a aquellos profesionales relacionados con la seguridad pública como bomberos y pilotos de aerolíneas. La meta de la historia clínica es detectar signos y/o síntomas de enfermedad cardiaca subyacente. A pesar de que no hay mucha evidencia que el examen cardiovascular previo sea efectivo, estas recomendaciones están basadas en el costo y en consideraciones medico legales.
Historia personal y familiar
la historia clínica es el aspecto más importante en la evaluación cardiaca. Se debe interrogar minuciosamente a los deportistas que experimentaron dolor de pecho, sincope, intolerancia al ejercicio o palpitaciones, ó si tienen una historia familiar significativa de enfermedad cardiovascular. Una cuidadosa historia familiar y personal es necesario porque hay varias enfermedades que pueden producir ms de origen cardiaco. Por ejemplo la miocardiopatía hipertrófica familiar en su forma no obstructiva, las anomalías de la arteria coronaria o la enfermedad coronaria prematura. Si fuera posible el atleta y sus padres deberían responder a los antecedentes familiares y personales de manera conjunta antes del examen físico. Si bien los antecedentes de factores de riesgo de la enfermedad coronaria como la presión alta, la hipercolesterolemia y el tabaquismo no son frecuentes en este grupo, deben ser investigados por ser factores que desarrollan aterosclerosis coronaria. Antecedente de soplo cardiaco merecen ser estudiados. Si bien los soplos benignos son frecuentemente detectados en los exámenes de muchos deportistas. También se deben investigar los antecedentes de enfermedad cardiaca congénita o de cirugía cardiaca previa. Las enfermedades virales como un proceso gripal con gran compromiso general, pueden producir miocarditis. También las inhabilitaciones previas a participar en deportes por razones cardiovasculares, necesitan mayores investigaciones. Las palpitaciones durante o después del ejercicio pueden significar arritmias o anormalidades de la conducción y deben ser investigadas.
En la historia clínica debe constar el uso de drogas legales como el alcohol y tabaco, e ilegales como la cocaína. También debe constar los trastornos alimentarios como la bulimia y la anorexia.
Examen fisico cardio-vascular
un completo examen físico no es indicado en la ep del deportista. La evaluación es generalmente limitada al examen físico del sistema cardiovascular aunque se debe descartar las características físicas indicativas del síndrome de marfán. El examen cardiovascular debe incluir la medición de la presión arterial de reposo, la palpación de los pulsos radiales y femorales y la auscultación del corazón.
La presión arterial debe mantenerse dentro de los límites indicado por el reporte del jnc vi (12) y en niños y adolescentes la presión deben ajustarse por edad según tablas preestablecidas. Si la presión permanece elevada después de un periodo de 10 a 15 minutos de reposo, el atleta debe ser interrogado acerca del uso de cafeína, nicotina o estimulantes como la efedrina, que pueden aumentar la presión arterial y si fuera necesario, deberían tener mayor evaluación. Los pulsos periféricos (radial y femoral) deben ser evaluados adecuadamente y también se debe descartar coartación de aorta.
La auscultación del corazón debe ser realizado en posición de pie y acostado para detectar soplos y arritmias. Los soplos en los adolescentes son comunes, y hay varias maniobras que pueden ser realizadas para ayudar a diferenciar los soplos funcionales, de los patológicos. Los soplos deben ser evaluados en la intensidad, tono, localización y ubicación en el ciclo cardiaco. Cualquier soplo sistólico de intensidad 3/6 o mayor, cualquier soplo diastólico ó cualquier soplo que aumenta con la maniobra de valsalva, deberían ser evaluados con mayor profundidad antes de autorizar la participación del atleta.
Debe prestarse atención en la presencia de clic o ruidos cardiacos sobre-agregados. Las arritmias también requerirán mayor evaluación.
Examenes complementarios
el agregado de métodos complementarios no invasivos puede aumentar la sensibilidad diagnóstica para detectar algunas enfermedades en jóvenes atletas:
el electrocardiograma ha sido propuesto como una herramienta práctica y económica y con un costo / beneficio adecuado. Es anormal en el 95% de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica familiar donde se pueden observar anomalía del segmento st y de la onda t, hipertrofia ventricular izquierda, eje del qrs desviado a la izquierda, ondas q patológicas, signos de agrandamiento del la aurícula izquierda, hipertrofia ventricular derecha y alargamiento del intervalo pr. El síndrome de qt largo también puede ser diagnosticado como fuera descrito anteriormente, si bien se observaron pacientes afectados con poca o sin expresión genotípica en el ecg. El diagnóstico de la enfermedad coronaria en atletas de mayor edad, es limitado por la baja sensibilidad diagnóstica.
Además este método también tiene una baja especificidad en la población atlética por la alta incidencia de modificaciones electrocardiográfica relacionada a las modificaciones cardiológicas fisiológicas por entrenamiento físico del atleta.
El electrocardiograma de esfuerzo o ergometría máxima con fines diagnóstico, en individuos asintomáticos no es recomendable por la baja prevalencia de la enfermedad coronaria en esta población. La ergometría de rutina como parte del screening de atletas es inapropiado. Además de las consecuencias adversas que produce por los frecuentes hallazgos de resultados falsos positivos (psicológicos, costos por otros estudios, seguros, etc.).
El ecocardiograma, también es útil para detectar anormalidades cardíacas relacionada a la ms en jóvenes atletas como la miocardiopatía hipertrófica, el prolapso de la válvula mitral, la estenosis valvular aórtica, la dilatación aórtica, la disfunción ventricular izquierda por miocarditis o miocardiopatía dilatada.
Debemos reconocer las limitaciones diagnósticas de estos exámenes complementarios, que no pueden garantizarnos el diagnóstico de todas las enfermedades potencialmente relacionadas con la ms en jóvenes atletas, como las anomalías de la arteria coronaria, ya que es muy dificultoso observar por ecocardiografía la posición de los ostium coronarios y la salida de las arterias coronarias, y la displasia arritmogénica del ventrículo derecho que es difícil el diagnóstico por ecg y ecocardiograma y para el diagnóstico, precisándose para un diagnóstico mas certero de la resonancia magnética, un método caro y no disponible en todas partes.
Autorizacion médica
cuando un problema cardiovascular es identificado, se debe evaluar el riesgo de progresión de la misma, y el riesgo de ms, antes de su autorización y/o descalificación.
Cualquier restricción a la actividad física y/o deportiva o descalificación debe ser cuidadosamente explicada al atleta, a los padres, a los entrenadores y autoridades escolares, si correspondiere. En el caso de ser apto para la actividad deportiva, se debe informar al atleta, sus padres y responsables, de las limitaciones de la evaluación previa, ya que un pequeño riesgo puede haber, a pesar que el examen realizado sea normal. Es conveniente que los atletas y los padres conozcan las limitaciones del examen previo y que reconozcan el riesgo potencial mínimo de la participación deportiva. Si bien estas recomendaciones no liberan al médico de su responsabilidad. Si se sospecha de alguna condición física o psíquica anormal que sea riesgosa para la salud del deportista o la de otros participantes, también debe ser excluido de la participación.
No hay un estándar uniformemente aceptado en todo el mundo para una evaluación previa deportiva, ni tampoco en relación a la especialidad de los médicos que lo realizan (paramédicos, clínicos, deportólogos, cardiólogos y traumatólogos).
Diferentes instituciones internacionales elaboraron screening cardiovasculares. La federación argentina de medicina del deporte (famedep) elaboró pautas básicas para la certificación de aptitud, de donde se distinguen tres tipos de certificaciones: de salud, pre-participativos y de aptitud. Estas dos últimas dirigidas a deportistas en general y atletas basados en el interrogatorio, examen clínico, otros estudios de acuerdo a deportes y edad y la determinación de las capacidades físicas específicas al tipo de deportes. Estas recomendaciones no son obligatorias y puede ser realizado solamente por los médicos.
También el colegio americano de medicina del deporte (acsm) (2) ha desarrollado un cuestionario de salud para todos los individuos que desean realizar actividad física. Este cuestionario es muy útil porque puede ser autorrealizado o administrado por profesionales médicos y no médicos. Si bien este cuestionario fue desarrollado primariamente para la población en general, puede ser extrapolado a los deportistas y ayudar al médico no especializado en la realización del examen (anexo).
En italia también desarrollaron un screening para los deportistas en general y los atletas de elite. El mismo consta de una completa historia clínica, examen cardiovascular, ecg de reposo y de esfuerzo y ecocardiograma. Este examen es obligatorio por ley y los médicos deportólogos son los únicos autorizados para realizarlo. Los costos son cubiertos por el estado y el propio deportista dependiendo de la edad.
También la sociedad americana del corazón (aha) (1) desarrolló a través de un panel de expertos recomendaciones para realizar un screening en atletas competitivos y sugiere realizar una completa y cuidadosa historia personal y familiar y un examen físico cardiovascular. El objetivo es identificar una enfermedad cardiovascular, que pueda provocar o progresar o tener riesgo de ms. Estas recomendaciones han sido realizadas para la evaluación de atletas secundarios y universitarios (high schools y collegiate athletes), antes de permitirle participar en deportes organizados. Estas recomendaciones no son obligatorias en usa y pueden ser realizado por personal médico y/o paramédico debidamente entrenado.
Nosotros podemos extrapolar las recomendaciones de aha, a atletas de diferentes edades, a los participantes de deportes recreacionales vigorosos o intensos y a aquellos profesionales relacionados con la seguridad pública como bomberos y pilotos de aerolíneas. La meta de la historia clínica es detectar signos y/o síntomas de enfermedad cardiaca subyacente. A pesar de que no hay mucha evidencia que el examen cardiovascular previo sea efectivo, estas recomendaciones están basadas en el costo y en consideraciones medico legales.
Historia personal y familiar
la historia clínica es el aspecto más importante en la evaluación cardiaca. Se debe interrogar minuciosamente a los deportistas que experimentaron dolor de pecho, sincope, intolerancia al ejercicio o palpitaciones, ó si tienen una historia familiar significativa de enfermedad cardiovascular. Una cuidadosa historia familiar y personal es necesario porque hay varias enfermedades que pueden producir ms de origen cardiaco. Por ejemplo la miocardiopatía hipertrófica familiar en su forma no obstructiva, las anomalías de la arteria coronaria o la enfermedad coronaria prematura. Si fuera posible el atleta y sus padres deberían responder a los antecedentes familiares y personales de manera conjunta antes del examen físico. Si bien los antecedentes de factores de riesgo de la enfermedad coronaria como la presión alta, la hipercolesterolemia y el tabaquismo no son frecuentes en este grupo, deben ser investigados por ser factores que desarrollan aterosclerosis coronaria. Antecedente de soplo cardiaco merecen ser estudiados. Si bien los soplos benignos son frecuentemente detectados en los exámenes de muchos deportistas. También se deben investigar los antecedentes de enfermedad cardiaca congénita o de cirugía cardiaca previa. Las enfermedades virales como un proceso gripal con gran compromiso general, pueden producir miocarditis. También las inhabilitaciones previas a participar en deportes por razones cardiovasculares, necesitan mayores investigaciones. Las palpitaciones durante o después del ejercicio pueden significar arritmias o anormalidades de la conducción y deben ser investigadas.
En la historia clínica debe constar el uso de drogas legales como el alcohol y tabaco, e ilegales como la cocaína. También debe constar los trastornos alimentarios como la bulimia y la anorexia.
Examen fisico cardio-vascular
un completo examen físico no es indicado en la ep del deportista. La evaluación es generalmente limitada al examen físico del sistema cardiovascular aunque se debe descartar las características físicas indicativas del síndrome de marfán. El examen cardiovascular debe incluir la medición de la presión arterial de reposo, la palpación de los pulsos radiales y femorales y la auscultación del corazón.
La presión arterial debe mantenerse dentro de los límites indicado por el reporte del jnc vi (12) y en niños y adolescentes la presión deben ajustarse por edad según tablas preestablecidas. Si la presión permanece elevada después de un periodo de 10 a 15 minutos de reposo, el atleta debe ser interrogado acerca del uso de cafeína, nicotina o estimulantes como la efedrina, que pueden aumentar la presión arterial y si fuera necesario, deberían tener mayor evaluación. Los pulsos periféricos (radial y femoral) deben ser evaluados adecuadamente y también se debe descartar coartación de aorta.
La auscultación del corazón debe ser realizado en posición de pie y acostado para detectar soplos y arritmias. Los soplos en los adolescentes son comunes, y hay varias maniobras que pueden ser realizadas para ayudar a diferenciar los soplos funcionales, de los patológicos. Los soplos deben ser evaluados en la intensidad, tono, localización y ubicación en el ciclo cardiaco. Cualquier soplo sistólico de intensidad 3/6 o mayor, cualquier soplo diastólico ó cualquier soplo que aumenta con la maniobra de valsalva, deberían ser evaluados con mayor profundidad antes de autorizar la participación del atleta.
Debe prestarse atención en la presencia de clic o ruidos cardiacos sobre-agregados. Las arritmias también requerirán mayor evaluación.
Examenes complementarios
el agregado de métodos complementarios no invasivos puede aumentar la sensibilidad diagnóstica para detectar algunas enfermedades en jóvenes atletas:
el electrocardiograma ha sido propuesto como una herramienta práctica y económica y con un costo / beneficio adecuado. Es anormal en el 95% de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica familiar donde se pueden observar anomalía del segmento st y de la onda t, hipertrofia ventricular izquierda, eje del qrs desviado a la izquierda, ondas q patológicas, signos de agrandamiento del la aurícula izquierda, hipertrofia ventricular derecha y alargamiento del intervalo pr. El síndrome de qt largo también puede ser diagnosticado como fuera descrito anteriormente, si bien se observaron pacientes afectados con poca o sin expresión genotípica en el ecg. El diagnóstico de la enfermedad coronaria en atletas de mayor edad, es limitado por la baja sensibilidad diagnóstica.
Además este método también tiene una baja especificidad en la población atlética por la alta incidencia de modificaciones electrocardiográfica relacionada a las modificaciones cardiológicas fisiológicas por entrenamiento físico del atleta.
El electrocardiograma de esfuerzo o ergometría máxima con fines diagnóstico, en individuos asintomáticos no es recomendable por la baja prevalencia de la enfermedad coronaria en esta población. La ergometría de rutina como parte del screening de atletas es inapropiado. Además de las consecuencias adversas que produce por los frecuentes hallazgos de resultados falsos positivos (psicológicos, costos por otros estudios, seguros, etc.).
El ecocardiograma, también es útil para detectar anormalidades cardíacas relacionada a la ms en jóvenes atletas como la miocardiopatía hipertrófica, el prolapso de la válvula mitral, la estenosis valvular aórtica, la dilatación aórtica, la disfunción ventricular izquierda por miocarditis o miocardiopatía dilatada.
Debemos reconocer las limitaciones diagnósticas de estos exámenes complementarios, que no pueden garantizarnos el diagnóstico de todas las enfermedades potencialmente relacionadas con la ms en jóvenes atletas, como las anomalías de la arteria coronaria, ya que es muy dificultoso observar por ecocardiografía la posición de los ostium coronarios y la salida de las arterias coronarias, y la displasia arritmogénica del ventrículo derecho que es difícil el diagnóstico por ecg y ecocardiograma y para el diagnóstico, precisándose para un diagnóstico mas certero de la resonancia magnética, un método caro y no disponible en todas partes.
Autorizacion médica
cuando un problema cardiovascular es identificado, se debe evaluar el riesgo de progresión de la misma, y el riesgo de ms, antes de su autorización y/o descalificación.
Cualquier restricción a la actividad física y/o deportiva o descalificación debe ser cuidadosamente explicada al atleta, a los padres, a los entrenadores y autoridades escolares, si correspondiere. En el caso de ser apto para la actividad deportiva, se debe informar al atleta, sus padres y responsables, de las limitaciones de la evaluación previa, ya que un pequeño riesgo puede haber, a pesar que el examen realizado sea normal. Es conveniente que los atletas y los padres conozcan las limitaciones del examen previo y que reconozcan el riesgo potencial mínimo de la participación deportiva. Si bien estas recomendaciones no liberan al médico de su responsabilidad. Si se sospecha de alguna condición física o psíquica anormal que sea riesgosa para la salud del deportista o la de otros participantes, también debe ser excluido de la participación.
No hay un estándar uniformemente aceptado en todo el mundo para una evaluación previa deportiva, ni tampoco en relación a la especialidad de los médicos que lo realizan (paramédicos, clínicos, deportólogos, cardiólogos y traumatólogos).
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